ESTRECHO

FICHA DE DERIVACIÓN PROGRAMA I+I ESTRECHO

Institución que realiza la derivación*:
Profesional que realiza la derivación*:
Correo electrónico de la persona que realiza la derivación:
Teléfono de la persona que realiza la derivación*:
Fecha de derivación:

INFORMACIÓN SOBRE EL MENOR DERIVADO
Nombre y Apellidos*:
Fecha de nacimiento*
DNI/NIE/Pasaporte:
Domicilio*
Nombre y Apellidos padre, madre o tutor1*:
Teléfono del tutor 1*:
Nombre y Apellidos padre, madre o tutor2:
Teléfono del tutor 2:
Correo electrónico de la familia

INFORMACIÓN ADICIONAL PARA PERSONAS NO HISPANOHABLANTES
Idiomas que habla:
Nivel Español:
Nivel de estudios:
Tipo de permiso de residencia

INFORMACIÓN DEL AMBITO ESCOLAR
Centro escolar*:
Curso escolar*:
Tutor/a del centro escolar:
Adaptaciones curriculares*
Situación escolar*:

INFORMACIÓN PERSONAL Y SOCIAL DEL MENOR
Características personales*:
Grupo de iguales*
Ocio y tiempo libre*:
Si ha participado o participa en algún programa especifico indica cual:

INFORMACIÓN AMBITO FAMILIAR
Unidad de convivencia*:
Relaciones familiares*
Indicar si la familia, participa o ha participado en algún programa específico:
- Servicios Sociales
- Salud Mental
- Otros

INDICACIONES DE RIESGO Marque todo aquello que corresponda.
- Dificultad de acceso al sistema educativo
- Absentismo escolar
- Rendimiento escolar deficiente
- Descuido higiene y vestimenta
- Desatención
- Acoso escolar
- Expulsiones reiteradas
- Timidez-aislamiento
- Familia monoparental
- Familia en conflicto
- Ingresos insuficientes e inestables
- Posibles problemas de salud mental
- Trastornos del comportamiento en el aula
- Dificultades seguimiento indicaciones escolares
- Ausencia de supervisión por sus padres
- Familia reconstituida
- Grupo de pares marginal y/o conflictivo
- Familias sin apoyos de redes familiares
- Dificultades horarias
- Enfermedades reiteradas
- Retrasos del desarrollo
- Posibles trastornos alimenticios
- Posible consumo sustancias toxicas
- Familia con escasa o mala relación con la escuela

OBSERVACIONES

Firma
Borrar

Acepto lo expuesto en este documento